1. 제도 개요
고혈압·당뇨병 등록관리서비스는 질병관리청과 보건복지부가 추진하는 만성질환 맞춤형 건강관리
프로그램으로, 고혈압·당뇨병 환자의 지속적인 치료와 자가관리 역량을 높이고, 심근경색·뇌졸중 등
중증 합병증을 예방하는 것을 목표로 합니다.
지역 보건소와 협력의료기관을 중심으로 운영되며, ICT 기반의 헬스케어 기술과 지역사회 건강자원
연계가 강화된 통합관리 체계로 발전하고 있습니다.
2. 대상자 및 우선 등록군
① 기본 참여 대상
- 만 30세 이상 지역주민 중 고혈압 또는 당뇨병을 진단받은 자
- 질환 의심 또는 고위험군(가족력, 비만, 고령자 등)
- 건강교육 및 자가관리 참여 희망자도 일부 수용 가능
② 등록 우선순위
- 기초생활보장수급자, 차상위계층, 독거노인 등 의료 접근 취약층
- 복약 순응도가 낮거나 치료 중단 경험자
- 뇌혈관·심혈관계 질환의 병력이 있는 고위험 환자
3. 서비스 주요 내용
① 환자 등록 및 건강정보 분석
- 지역 보건소 또는 협약의료기관을 통해 환자 등록
- 진단명, 약물 복용, 가족력, 신체계측 등 기초 정보 수집
- 건강위험도 분석 후 개인 맞춤형 건강관리 계획 수립
② 진료비 및 합병증 검사 지원
- 등록 후 지정 의원에서 외래 진료 시 본인부담금 일부 지원
- 연 1~2회 합병증 조기검사 무료(혈액, 안저, 소변검사 등)
- 심혈관질환, 당뇨병성 망막증 등 예방 중심 관리 체계
③ 건강교육 및 자가관리 지도
- 정기적 질환 이해 교육(식습관, 운동법, 혈압·혈당 자가 측정 등)
- 고위험군 대상 심화 프로그램 운영(예: 당뇨족 관리, 인슐린 자가주사)
- 건강생활실천 다짐 및 동기부여 프로그램 운영
④ 스마트 헬스케어 연계
- ‘The 건강’ 앱 및 연동 플랫폼 통해 실시간 혈압·혈당 기록 가능
- 복약 알림, 건강 목표 설정, 영양정보 코칭 기능 내장
- 보건소와의 실시간 상담 및 관리 가능(일부 지자체 시범 운영)
⑤ 지역사회 건강자원 통합지원
- 방문간호사에 의한 정기 방문 서비스 제공
- 재가의료 복지기관, 노인돌봄서비스와 연계
- 정신건강복지센터, 치매안심센터 등과의 통합사례관리 추진
4. 참여 기관별 역할
| 기관명 | 역할 |
| 보건소 | 등록관리 총괄, 환자 상담 및 교육, 검사 시행, 추적관리 |
| 지역 의원·병원 | 질병 진단 및 진료, 약물처방, 검진 및 환자 정보 공유 |
| 건강보험공단 | 진료이력·복약이력 분석, 빅데이터 제공, 모니터링 지원 |
| 질병관리청 | 제도 설계·운영 지침 제공, 성과 평가 및 개선 정책 수립 |
5. 2025년 주요 개편사항
① 참여 연령 하향
- 기존 만 40세 이상 → 만 30세 이상으로 대상 확대
② 복약이탈 경고 시스템 도입
- 건강보험공단 정보 연계로 약물 복용 중단 시 보건소 자동 알림
③ 모바일 자가관리 기능 강화
- 전용 앱을 통해 자가측정 결과 입력, 생활기록 관리 가능
④ 치료 지속 인센티브 제공
- 일정기간 이상 참여자에 건강포인트, 무료검진 우선권, 기념품 제공
⑤ 참여의료기관 확대
- 의원급 수가 개선으로 참여 유도 → 2024년 대비 참여기관 1.8배 증가
6. 실제 활용 예시
① 서울 서초구: 보건소-지역 의원-복지관 간 실시간 환자 연계 체계 운영
② 경북 포항시: 모바일앱+방문간호 통합관리로 고령층 자가관리율 35% 상승
③ 전남 해남군: 농촌형 등록관리 서비스로 치료 중단률 50% 이상 감소
7. 기대 효과 및 사업성과
① 질병 악화율 감소: 고혈압·당뇨병의 조기 관리로 심뇌혈관 합병증 예방 효과 입증
② 건강격차 완화: 농어촌·고령자 중심 지역의 만성질환 접근성 향상
③ 의료비 절감: 조기 치료 유도를 통한 국가 건강보험 재정 절감 기대
④ 자기관리 역량 향상: 모바일 도구와 지속상담을 통한 건강 행동 실천률 증가
※ 2024년 말 기준 전국 보건소의 약 89%가 해당 서비스를 운영 중이며, 2025년에는 전국 모든
보건소 확대를 목표로 하고 있습니다.
8. 신청 및 이용 방법
① 보건소 방문 신청
- 건강증진과 또는 만성질환관리팀에 신청 가능
② 지정 의원 방문 등록
- 등록 관리 협약기관에서 진료 후 등록 가능
③ 모바일 등록 및 자가관리 병행
- 'The 건강', '국가건강정보포털' 앱 등 활용 가능
④ 구비서류
- 신분증
- 진단서 또는 복약 확인자료(기초 진단 필수 시)
9. 문의처
① 질병관리청 만성질환예방과 ☎ 043-719-7392
② 보건복지상담센터 ☎ 129 (365일 24시간 운영)
③ 전국 시군구 보건소 건강증진과